FAX to: 032 121 197 926 mailto:info@altenpflege-managen.de
Antrag auf befristete Nutzung der Formulare der GRIGO-Prävention zu Testzwecken
Antragsteller
Name des Unternehmens
Träger / Verband
Name Antragsteller
Position / Funktion
Straße, Hausnr.
Tel.: Nummer
Land, PLZ, Ort
FAX Nummer
Webadresse
www..de
e-mail
Wir sind
eine stationäre
eine ambulante Pflegeeinrichtung
beides
Hersteller von Pflegesoftware
Reha-Klinik
Hersteller von Papierformularen
Akut-Krankenhaus
ein Beratungsunternehmen
andere
Wir möchten folgende Formulare unverbindlich und kostenlos nutzen/testen
GRIGO-Skalen (Assessments)
GRIGO-Protokolle und -Arbeitspapiere
Hin-/Weglauftendenz
Hin-/Weglaufprotokoll
Sturzrisiko
Sturzprotokoll
Compliance
Ablehnungs-/Verweigerungsbogen
Exsikkose
Trink-, Einfuhrprotokoll
Malnutrition
Ernährungsprotokoll
Miktion
Miktionsprotokoll
Schmerz
Schmerzprotokoll
Alltagskompetenz
Bewertung der Übergabequalität
Kontraktur
Dekubitus
gewünschtes Format
PDF (zum Selbstausdruck)
implementiert in unsere Pflegesoftware
Name der Software
Hersteller
wir erklären
- den Erhalt der Formulare zu bestätigen (per Mail oder schriftlich)
- die allgemeinen Nutzungsbedingungen gelesen zu haben und sowohl für den Zeitraum der Testphase
(= 28 Tage) als auch die Zeit danach zu akzeptieren
- vor Ablauf der Testphase die erhaltene Erklärung/Bestellung dazu ab zu geben bzw. statt dessen die entsprechenden Gebühren für die erhaltenen Formulare zu entrichten
mit Unterschrift wird die Erklärung rechtsgültig
Datum: Unterschrift ______________________